年　　月　　日

水道の使用(開始・中止)届

長島町水道事業
長島町長　　　　　殿

使用者：住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　

　水道の使用を(開始・中止)したいので，長島町水道事業給水条例第２２条第１項第１号の規定に基づきお届けします。
給水装置所在地	長島町	地区名		
開始（中止）日	　年　月　日	
開始（中止）の理由		
納入方法	口座振替　・　納付書	
※口座振替を選択された場合，金融機関での手続きが必要です。

※役場記入
お客様番号		水栓番号		
メーター番号		指針（開始・中止時）	㎥	
備考